日程

５月２４日（土）肢体不自由児者親子激励日帰りバスハイク ５月３１日（土）知的障がい児者親子激励日帰りバスハイク

子の氏名

子のフリガナ

子の生年月日

（歳）

子の障がい者手帳

あり なし

子の手帳の種類

療育手帳（愛の手帳） 身体障がい者手帳 精神保健福祉手帳

子の診断名

子の車いす利用

あり なし

子の車いす利用有 詳細

固定が必要 普通席に移乗が可能

子のストレッチャー利用

あり なし

子のストレッチャー利用有 詳細

固定が必要 普通席に移乗が可能

子の通学先/所属団体

子の郵便番号

子のご住所

子の携帯電話

子の電話（自宅）

保護者氏名

保護者フリガナ

保護者の生年月日

（歳）

関係

父 母 その他

（ ）

保護者の郵便番号

保護者のご住所

保護者の携帯電話

保護者の電話（自宅）

保護者のメールアドレス

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